各市、县、自治县医疗保障局，各级医保服务中心，各定点医疗机构：

为进一步加强定点医疗机构管理，规范医疗保障协议医师医药服务行为，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，现将《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

海南省医疗保障局

2022年9月9日

（此件主动公开）

海南省医疗保障协议医师管理暂行办法

第一章总则

第一条为进一步加强定点医疗机构管理，规范医疗保障协议医师（以下简称“协议医师”）医药服务行为，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称协议医师，是指具有医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构执业，通过登记备案取得医保医师代码，签订服务协议的医务人员。

第三条省级医疗保障行政部门负责制定协议医师管理制度，对全省协议医师管理进行监督。

各市县医疗保障行政部门负责对辖区内协议医师管理进行监督。

省级医疗保障经办机构负责指导各市县医疗保障经办机构开展协议医师管理、建设全省协议医师档案信息库、制定全省统一的服务协议、汇总全省协议医师管理情况等。

各市县医疗保障经办机构负责辖区内协议医师管理。

第四条定点医疗机构负责下列事项：

（一） 建立内部协议医师管理制度并组织实施；

（二） 在医疗保障经办机构的委托下，与在其执业的医师签订服务协议；

（三） 通过医保业务编码标准动态维护平台对协议医师进行 动态维护；

（四） 定期或不定期（每年至少一次）组织基本医疗保险、 大病保险、生育保险政策培训；

（五） 将医疗保障经办机构的记分等有关处理意见通知协议 医师，并向医疗保障经办机构提交协议医师的申诉材料，执行医疗保障经办机构作出的中止或解除服务协议等处理决定；

（六） 发现协议医师有违法违规行为的，及时上报所在地医 疗保障行政部门和经办机构。

（七） 其他应由定点医疗机构负责的事项。

第二章条件职责

第五条协议医师应具备下列条件：

（一） 取得医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业 证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构执业，按规定登记备案取得医保医师代码；

（二） 熟悉基本医疗保险、大病保险、生育保险政策，熟练掌握基本医疗保险、大病保险、生育保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定；

（三） 近两年来在执业过程中没有重大违法违规行为；

（四） 新录用的执业医师（包括助理医师）、乡村医生、中 医（专长）医师，需参加定点医疗机构组织的基本医疗保险、大病保险、生育保险政策培训，并经定点医疗机构内部考核合格。村卫生室由所属镇卫生院统一组织培训及考核。

第六条协议医师岗位职责：

（一） 自觉遵守基本医疗保险、大病保险、生育保险政策规定，履行服务协议，自愿接受各级医疗保障行政部门和经办机构的监督管理；

（二） 核验参保人员的医保电子凭证等医疗保障凭证，确保人证相符，认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、规范、完整；

（三） 按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。

第三章登记备案

第七条协议医师实行登记备案制度。符合本办法第五条规定 条件的医师，所在定点医疗机构应通过医保业务编码标准动态维护平台录入医师信息，包括姓名、证件号码、执业定点医疗机构名称、医师执业证书编号、医师资格证书编码、执业类别、执业级别、执业范围等，进行登记备案，取得医保医师代码。

第八条协议医师信息变更、离职、退休、返聘等，所在定点医疗机构应及时通过医保业务编码标准动态维护平台进行动态维 护。

第九条经卫生健康行政部门许可多点执业的医师，其所在的 主要执业定点医疗机构和多点执业定点医疗机构应分别进行登记 备案。

第十条取得医保医师代码后，定点医疗机构应及时向所在地医疗保障经办机构申请，在医疗保障经办机构的委托下与医师签订服务协议。协议期与定点医疗机构服务协议期限一致，协议期 满后重新签订。

第十一条协议医师具有医保支付资格，为医疗保障参保人员

提供合理、必要的医药服务所发生的费用，按照医保规定结算。未签订协议或已被中止、解除服务协议的医师提供的医药服务不得纳入医保结算。

第四章管理考核

第十二条各级医疗保障行政部门通过日常监督检查、举报投诉调查、专项检查、飞行检查等方式，发现协议医师有违法违规行为并作出处理决定的，应及时通报所在地医疗保障经办机构按本办法有关规定实行记分等协议医师管理。

第十三条各级医疗保障经办机构通过稽核检查等方式，发现协议医师有违法违规行为并作出处理决定的，按本办法有关规定实行记分等协议医师管理。

第十四条定点医疗机构发现协议医师有违法违规行为的，应自发现之日起5日内上报所在地医疗保障行政部门和经办机构， 医疗保障经办机构按本办法有关规定实行记分等协议医师管理。

第十五条协议医师协议期间实行记分管理制度。记分在一个自然年度内累加计算，每年12月31日24时记分清零。

第十六条在同一次监督检查中，发现协议医师有不同违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违规行为涉及不同记分情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的协议医师记分累加计算。

第十七条协议医师通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，每次记12分：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

第十八条协议医师有下列情形之一的，每次记6分：

（一）医药服务行为被卫生健康、市场监管、综合执法等相 关行政部门行政处罚；

（二）被媒体公开曝光负面新闻，经查实造成医疗保障基金严重损失；

（三）借用、套用或出借医保医师代码。

第十九条协议医师有下列情形之一的，每次记2分：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）不遵守按病种分值结算管理相关规定，发生高套病种分值等行为；

（八）拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虚假情况；

（九）造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

第二十条协议医师有下列情形之一的，每次记1分：

（一） 推诿、拒诊参保人员；

（二） 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（三） 未按照规定核验医疗保障凭证，为违规使用医疗保障凭证就医或者购药的个人，进行医疗保障费用结算；

（四） 门诊、住院病历和处方等医疗记录不清晰、不规范、 不完整。

第二十一条协议医师一个记分周期内累计记分6-7分，由所在地医疗保障经办机构中止服务协议3个月；一个记分周期内累计记分8-11分，中止服务协议6个月；一个记分周期内累计记分 12分及以上，中止服务协议12个月。

第二十二条协议医师有下列情形之一的，所在地医疗保障经办机构应当解除服务协议：

（一） 被吊销、注销、收回执业证书；

（二） 有2次在记分周期内累计记分12分及以上；

（三） 有3次被中止服务协议；

（四） 其他应当解除服务协议的情形。

第二十三条中止服务协议期满后自动恢复，年度内的记分仍然累计；中止服务协议跨年度执行的需重新签订服务协议，记分 不再累计。

被解除服务协议的医师两年内不得申请签订服务协议。

多点执业的协议医师，其与所有执业的定点医疗机构签订的服务协议同时中止或解除。

第二十四条一个自然年度内定点医疗机构被中止或解除服 务协议医师人数（跨年度执行的不重复计算）达到该定点医疗机构协议医师总数30%的，医疗保障经办机构可视整改情况中止或解除该定点医疗机构服务协议。

第二十五条协议医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理 和年度考核范围。

第五章救济渠道

第二十六条医疗保障经办机构对协议医师拟作出记分、中止或解除服务协议等处理决定的，应当提前书面告知其所在定点医疗机构，由定点医疗机构通知协议医师。协议医师可在接到书面 告知书之日起15日内向医疗保障经办机构提出申诉，逾期未申诉 的，视为放弃。医疗保障经办机构应在受理申诉之日起15日内复核，必要时可组织第三方专家评审，并作出处理决定。

第二十七条协议医师对医疗保障经办机构拟作出的处理决 定有争议的，由同级医疗保障行政部门协调处理。

第二十八条协议医师被中止服务协议期间，由于诊疗需要可向所在地医疗保障经办机构申请恢复服务协议，经所在地医疗保障行政部门审批同意并报省医疗保障行政部门备案后，所在地医疗保障经办机构可通过考核方式作出是否恢复服务协议的决定。

第六章监督机制

第二十九条各级医疗保障行政部门和医疗保障经办机构应认真履行职责，协议医师管理工作要做到公平、公正、公开。医疗保障经办机构应通过设立意见箱、投诉电话、发放调查问卷等，及时掌握协议医师为参保人员服务的情况;向社会公开监督方式, 接受社会监督。

第三十条协议医师管理纳入医疗保障信用管理体系。

第三十一条定点医疗机构应在醒目位置公布协议医师名单, 便于参保人就医时选择。将协议医师贯彻执行医疗保障政策规定, 履行服务协议及参保人评价满意度等情况，与其年度考核、工资 待遇等挂钩。

第三十二条各市县医疗保障经办机构应于每季度第一个月 10日前将上季度协议医师管理情况报送至所在地医疗保障行政部门及上级医疗保障经办机构。省级医疗保障经办机构应于每季度第一个月20日前将上季度全省协议医师管理汇总情况报送至 省级医疗保障行政部门。

第七章附则

第三十三条 本办法自2023年1月1日起施行。