有效

为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，深化我省医疗保障制度改革，更好服务海南自由贸易港建设，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，结合我省实际，提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神以及省委七届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕中国特色自由贸易港建设战略定位，坚持应保尽保、保障基本，稳健持续、防范风险，促进公平、筑牢底线，治理创新、提质增效，系统集成、协同高效的原则，尽力而为、量力而行，在医保基金全省统筹统收统支的基础上，不断深化医疗保障制度改革，充分发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，促进健康海南战略实施，不断增进海南人民获得感、幸福感、安全感。

（二）阶段目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，与自由贸易港建设相适应、全省一体化的医疗保障行政管理体制和经办服务机制基本健全，做到应保尽保、应助尽助，筹资运行科学合理，多元复合式医保支付方式高效健全，基金监管机制运行严密有力，医疗保障管理服务系统化、便利化、数字化水平进一步提高。

到2030年，全面建成具有海南特色、适应自由贸易港建设，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升，全面实现医疗保障管理服务法治化、智慧化、国际化。

二、主要任务

（一）健全四个机制

1.完善公平适度的待遇保障机制

（1）夯实基本医疗保险，健全补充医疗保险。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，基本医疗保险实行分类保障，基金分别建账、分账核算。完善普通门诊和门诊慢性特殊疾病管理政策，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付，合理调整待遇水平。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险普通门诊共济保障机制，将职工普通门诊医疗费用纳入医保报销。建立健全城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险制度，探索建立适合海南大健康产业发展的长期护理保险制度。全面落实医疗保障待遇清单制度，统一医保目录和医保支付政策。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省民政厅、省卫生健康委、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（2）完善医疗救助制度，增强托底保障功能。建立全省统一的医疗救助制度，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，探索实行省级统筹。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省民政厅、省卫生健康委、省扶贫办、省医保服务中心；完成时限：持续推进）建立救助对象及时精准识别机制，逐步扩大低收入救助对象范围，科学确定救助保障水平。（责任单位：省民政厅、省医疗保障局；配合单位：省扶贫办；完成时限：持续推进）建立健全城乡困难群体参保缴费资助和大病医疗保障机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好与乡村振兴战略的有效衔接。加强医疗救助资金管理，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省民政厅、省扶贫办、省医保服务中心；完成时限：2023年）

（3）建立应急医疗救助机制，提高重大疫情保障能力。建立突发疫情等紧急情况应急医疗救助机制，在救治因突发疫情等紧急情况导致的伤病时，医疗机构按规定实行先救治、后收费，最大程度简化异地就医结算程序。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金的使用，确保突发公共卫生事件期间患者得到及时救治，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。探索建立特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度，减轻城乡困难群体就医就诊后顾之忧。（责任单位：省卫生健康委、省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（4）促进多层次医疗保障协调发展，全面提升医疗保障能力。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，加快发展商业健康保险，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。（责任单位：省医疗保障局、海南银保监局；配合单位：省卫生健康委、省财政厅、省民政厅、省医保服务中心、省总工会、省红十字会；完成时限：持续推进）鼓励用人单位为职工购买个人健康保险。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。（责任单位：省民政厅、海南银保监局；配合单位：省总工会、省红十字会；完成时限：持续推进）

（5）推进医疗保障国际化，助力自由贸易港建设。建立适应自由贸易港建设的国际化医疗保障制度与机制。打破国籍、户籍限制，允许取得居留许可证、居住证的人员在海南参加基本医疗保险，享受同等医保待遇。拓宽岛外、境外人才和灵活就业人员等群体参保缴费渠道，提升缴费便利度。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省税务局、省医保服务中心；完成时限：2021年）积极推动建立海南国际医疗保险服务综合平台，加快推进我省医疗机构国际认证工作，推进医疗机构与国外医疗保险直接结算，提升适应自由贸易港建设的医疗服务水平。探索建立与国际商业保险付费体系相衔接的商业性医疗保险服务。（责任单位：省卫生健康委、海南银保监局；配合单位：省医疗保障局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）支持保险业金融机构与境外机构合作开发跨境商业医疗保险产品。（责任单位：海南银保监局；配合单位：人行海口中心支行、省金融监管局；完成时限：持续推进）探索建立短期入岛人身健康保险机制，提升短期来琼人员的安全感。（责任单位：海南银保监局；配合单位：省医疗保障局、省医保服务中心；完成时限：2025年）

2.健全稳健可持续的筹资运行机制

（6）完善基金省级统筹，提升医保治理能力。建立与省级统筹统收统支相适应的全省一体化基金管理模式，完善基金收支缺口责任分担机制，制定工作考评办法，将基金统收统支运行考核指标纳入海南省市县高质量发展综合考核评价指标体系，促进管理提升、效率提高，实行基金收支管理、基金预决算管理、医保待遇政策、医保经办服务、责任分担机制、信息系统建设的“六统一”管理模式。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省委组织部、省财政厅、省卫生健康委、省统计局、省税务局、省医保服务中心；完成时限：2022年）

（7）建立科学筹资机制，确保基金稳健可持续。适应自由贸易港新业态发展，合理确定与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的各类群体参保筹资标准，优化城乡居民医疗保险个人缴费和政府补助占比，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。建立基本医疗保险费率动态调整机制。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。探索通过立法，扩大参保覆盖面，基本实现全民参保。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省人大常委会法工委、省司法厅、省财政厅、省税务局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（8）提升基金管理效能，促进基金平稳运行。建立多部门联动的基金预算编报工作机制，逐步完备预算数据库，统一编制全省基本医疗保障基金预算，提高基金预算的科学性、合理性和可行性，强化基金预算的严肃性和约束性。规范异地就医预付金管理，按时拨付预付和清算资金，缩短回款周期，提高基金结算效率。加强基本医疗保障基金中长期运行分析，建立基金运行风险排查、评估、防控和责任追究体系，加强基金运行风险预警系统建设。（责任单位：省医疗保障局、省财政厅；配合单位：省税务局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

3.建立管用高效的医保支付机制

（9）规范医保支付范围，保障国家医保目录落地实施。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录。按照国家统一要求，将符合规定的临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，按规定完成我省增补药品目录品种的消化工作。科学合理做好医保药品目录调整工作，将符合标准的院内制剂、中药饮片和民族药纳入我省医保药品目录。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。探索建立以基本诊疗项目支付标准为基础的新医疗技术、新医疗材料医保支付机制，满足参保人多元化医疗服务需求，鼓励医疗新技术的发展。支持公立医疗机构在博鳌乐城国际医疗旅游先行区开展特需医疗服务改革。（责任单位：省医疗保障局、省卫生健康委、博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局；配合单位：省人力资源社会保障厅、省药品监督管理局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（10）深化医保支付方式改革，提高基金使用效率。进一步完善医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性特殊疾病按人头付费。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。总结试点工作经验，完善付费方式，有步骤地推广紧密型医疗联合体按人头总额预付改革。抓好按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）付费国家试点，稳步扩大省内试点。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省医改办、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（11）完善定点协议管理，加强医保管理服务能力。建立健全与统筹层次相适应、全省统一的定点医药机构管理政策，实现省内就医购药“全岛无异地”。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省医保服务中心；完成时限：2022年）进一步加强医保协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。（责任单位：省医疗保障局，省医保服务中心；完成时限：持续推进）支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委、省医保服务中心；完成时限：持续推进）规范定点医药机构管理，统一制定医保定点机构绩效考核办法，将定点医药机构落实药械招采谈判等情况纳入年终考核指标体系，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善医保定点机构退出机制。（责任单位：省医疗保障局、省医保服务中心；配合单位：省公共资源交易服务中心；完成时限：2022年）

4.健全严密有力的基金监管机制

（12）织牢基金监管防护网，维护医保基金安全。加强医保基金监管能力建设，健全行政执法监管体系，建立全省统一的医疗保障信用体系，制定医疗保障信用信息管理办法和欺诈骗保黑名单制度，推行守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省委编办、省财政厅、省发展改革委、省卫生健康委、省市场监管局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）加强医疗保障公共服务机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。（责任单位：省医保服务中心、省医疗保障局；完成时限：2022年）实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。建立医保基金社会监督员制度，充分发挥群众、媒体以及社会团体等社会群体的作用，强化社会监督。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（13）创新基金监管方式，提高监管常态化水平。扎实推进医保基金智能监控示范省建设，实现医疗费用智能审核事前提醒、事中拦截、事后审查全过程监控。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省医保服务中心；完成时限：2025年）创新监督管理方式，提升监督管理实效，推广应用信息技术手段，实现监督管理全覆盖。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委、省医保服务中心；完成时限：2023年）建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态监控，完善对医疗服务的监控机制。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度，畅通举报投诉渠道。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省卫生健康委、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（14）加大基金执法监督力度，依法追究违法行为责任。建立健全全省统一的医保基金监管制度体系，规范基金监管权限、程序、处罚标准等。依法依规开展基金监管，通过日常监督、飞行检查、案件线索核查等，坚决打击欺诈骗保等违法违规行为，确保基金安全。加强部门联动，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌违纪或犯罪的移交相关部门处理。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省公安厅、省卫生健康委、省医保服务中心、海南银保监局；完成时限：持续推进）

（二）稳固两个支撑

1.协同推进医药服务供给侧改革

（15）深化集中带量采购制度改革，切实降低药品、耗材价格。坚持招采合一、量价挂钩，完善阳光采购实施细则，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。积极参与国家集中采购及区域性联盟采购，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委、省药品监督管理局、省医保服务中心、省公共资源交易服务中心；完成时限：持续推进）

（16）优化医药价格管理，完善医药服务价格形成机制。建立医疗服务价格动态调整和以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。加强药品、医用耗材生产经营者价格行为监管，依法查处价格违法行为，治理药品、高值医用耗材价格虚高。建立医药价格综合监测与披露机制。建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委、省市场监管局、省药品监督管理局、省公共资源交易服务中心；完成时限：持续推进）完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，将适宜的中医医疗服务项目纳入诊疗项目范围，持续优化医疗服务价格结构，稳妥有序实施医疗服务价格动态调整。（责任单位：省医疗保障局、省卫生健康委；配合单位：省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（17）增强医药服务可及性，促进医药服务长足发展。加大全科住院医师规范化培训、助理全科医生培训、全科医生转岗培训力度，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。支持中医医疗医药水平长足发展，补齐护理、儿科、老年科、康复科、精神科等专业技术学科和热带地方病、地中海贫血等疾病的医疗服务短板。（责任单位：省卫生健康委；配合单位：省发展改革委、省财政厅、省医疗保障局；完成时限：持续推进）持续推进“村医通”工程，提升群众看病就医、参保缴费等方面的便利度。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省卫生健康委；完成时限：持续推进）通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省发展改革委、省工业和信息化厅、省药品监督管理局；完成时限：持续推进）健全短缺药品监测预警和分级应对体系，建立医药储备制度，短缺药品、易短缺药品清单管理制度，利用市场调节机制调节短缺、易短缺药品供应，进一步增强应对药品短缺能力。（责任单位：省工业和信息化厅、省卫生健康委；配合单位：省发展改革委；完成时限：持续推进）探索建立第三方药品配送机制。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省工业和信息化厅；完成时限：持续推进）

（18）深化医药卫生体制改革，提升医疗服务能力。合理引导就医，支持基层医疗机构发展，推动处方流转，促进实现分级诊疗。加强基层医疗卫生机构标准化建设，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，规范电子病历首页，推行处方点评制度，促进合理用药。支持家庭医生签约服务，调动家庭医生积极性，提高服务质量，充分发挥家庭医生作为人民群众健康守门人在日常健康管理、公共卫生管理、慢性病管理等方面的作用。（责任单位：省卫生健康委；配合单位：省医疗保障局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。（责任单位：省卫生健康委；配合单位：省医疗保障局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）持续推进公立医疗机构内部绩效考核与分配制度改革。（责任单位：省人力资源社会保障厅；配合单位：省卫生健康委、省财政厅；完成时限：持续推进）

2.优化医疗保障公共管理服务

（19）协同推进医疗保障标准化工作，实现医保精细化管理。探索建立自由贸易港体系下的医疗保障标准框架体系，全面发挥标准化在医保管理中的支撑和引领作用。严格执行国家统一的医保信息业务编码，建立医保标准编码动态维护长效机制，推动数据比较分析，强化医保精细化管理，提高基金使用效率。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委、省医保服务中心、省公共资源交易服务中心；完成时限：持续推进）

（20）优化医疗保障公共服务，提高群众办事便利度。全面梳理医保服务事项，制定全省统一的事项目录清单和办事指南，规范医疗保障公共服务，推进医保公共服务事项“一网一门一窗”办理，实现统筹各项医疗补助费用一站式服务、一窗口办理、一单制结算，医保业务“全省通办”。（责任单位：省医保服务中心；配合单位：省税务局、省医疗保障局、省总工会、省政务服务中心；完成时限：持续推进）落实国家跨省异地就医结算平台建设要求，优化服务支持，探索建立门诊跨省异地就医联网结算。（责任单位：省医疗保障局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）深化医疗保障系统作风建设，加快推进服务事项网上办理，优化医保业务办理流程，探索推行容缺办理机制，提高运行效率和服务质量。（责任单位：省医保服务中心；配合单位：省医疗保障局；完成时限：持续推进）

（21）高起点推进信息化建设，提升信息化支撑能力。按照国家总体工作部署，建设统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台，提升业务经办、医保支付、综合管控、智慧决策、公共服务等医保关键领域信息化支撑能力。加快推广医保电子凭证和社会保障卡，推进医保、医疗、医药“三医联动一张网”建设。加强数据分级安全管理，有效保护参保人员基本信息及数据使用安全。依法加强数据有序开放、共享、应用。（责任单位：省医疗保障局、省卫生健康委；配合单位：省财政厅、省公安厅、省人力资源社会保障厅、省民政厅、省扶贫办、省税务局、省医保服务中心、省大数据管理局；完成时限：2022年）

（22）加强经办能力建设，提高医保服务质量。构建与全国相统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，向基层延伸，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）服务全覆盖。（责任单位：省医保服务中心、省医疗保障局；配合单位：省委编办；完成时限：2023年）加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍，大力提升经办效率，提升群众获得感和满意度。（责任单位：省医保服务中心；完成时限：持续推进）整合优化资源配置，建立“好差评”制度体系，以参保单位和群众实际获得感为导向，引入第三方评估，开展行风建设专项评价，强化评价结果应用，加强和规范人员的激励管理。（责任单位：省医疗保障局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。（责任单位：省财政厅；配合单位：省医疗保障局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）

（23）持续推进医保治理创新，促进医保管理提质增效。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。加大医疗保障领域人才引育力度，充分发挥专业机构的决策支持和技术支撑作用。（责任单位：省医疗保障局；配合单位：省委人才发展局、省财政厅、省医保服务中心、海南银保监局；完成时限：持续推进）

三、实施保障

（一）加强党的领导。各市县、各部门要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。全面贯彻落实党中央、国务院关于医保体制和制度改革的精神与要求，按照省委、省政府统一部署，积极构建与自由贸易港建设、全省统筹统收统支相适应的医疗保障管理体制机制，加强规划对医疗保障工作的引领，健全各项工作制度，制定切实可行的政策措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。

（二）强化协同配合。加强医疗保障领域立法工作，加快推动海南省医疗保障相关地方性法规及其配套政策的出台，形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法规制度体系。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。省医疗保障局负责统筹推进我省医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨行业的重大问题，指导督促各市县落实各项改革任务。各相关市县、各责任单位要按照职责细化改革举措，协同推进各项改革工作。

（三）加强宣传引导。采取多种形式，强化舆论引导，主动做好医疗保障政策解读和宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。建立健全重大决策风险评估机制，重要改革事项提前做好风险评估。各市县、各有关部门在改革过程中遇到的重大情况，要及时向省委、省政府请示报告。

（此件公开发布）

中共海南省委办公厅

2021年4月15日印发