海口市琼山区三门坡镇十里春风“7·27”高处坠落生产安全事故调查报告
2022 年 7 月 27 日上午 08 时 20 分许，琼山区三门坡镇十里春风（一期）项目工地工人在施工中发生一起坠亡事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 130 万元。
事故发生后，琼山区政府迅速向海口市委、市政府及相关部门进行了报告，按要求积极做好人员救治工作，做好遇难者的善后和家属安抚工作，查明事故原因，依法追究责任，深刻吸取事故教训，采取有力措施，坚决防止类似事故的发生。根据我国《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和区政府《关于同意授权你局牵头组织事故调查组对辖区一般生产安全事故调查处理等有关事宜的批复》（琼山府函〔2020〕434 号）文件的有关规定，区政府及时成立琼山区三门坡镇十里春风“7.27”高处坠落一般生产安全事故调查组，由区政府副区长担任组长、应急管理局局长担任副组长，成员由区应急管理局、区总工会、市公安局琼山分局、市综合行政执法局琼山分局、事故发生行业主要单位、事故发生地区政府参加（根据需要聘请有关专家和律师参与）等，并邀请区纪委监委、区检察院参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员死亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。
一.基本情况
（一）工程概况
海口·十里春风23-1地块（一期）项目工程位于海南省海口市琼山区三门坡镇红明农场31队，距海口市区30公里，海口美兰机场10公里，建设用地总面积为247172.10平方米，总建筑面积39503.87平方米。23-1地块容积率1.49，建筑密度30%，绿化率35%。其中B1为商业，地上10层，总高度57.3米，B2为酒店，地上17层，总高度63.6米，5B为商业，地上2层，总高度11米，均在2#地下室范围，属于二类建筑，钢筋混凝土框架结构，耐火等级为二级，抗震8度。D1-D4为4栋住宅，地下一层，地上4层，高14.1米，钢筋混凝土框架剪力墙结构，耐火等级为二级，抗震8度。
工程在建现状：海口·十里春风23-1地块（一期）项目土建工程已完工，现阶段为装饰、园林施工阶段，塔吊4台、物料提升机3台、施工外架已全部拆除完成。2020年12月30日，海南美锦置业有限公司与海南建弘项目管理有限公司签订《海口十里春风建设工程监理合同》，约定由海南建弘项目管理有限公司提供监理服务；2021年3月1日海南建弘项目管理有限公司任命王建华为该工程的项目总监。2021年3月19日，海南美锦置业有限公司与海南绿宝岛工程有限公司签订《海口十里春风（23-1地块）一期施工总承包工程合同》，海南绿宝岛工程有限公司任命魏兵为该工程的项目经理，2022年6月23日，项目经理变更为吴伟。
（二）行政镇域情况
海口·十里春风 23-1 地块（一期）项目工程位于海南省海口市琼山区海榆东线 31 公里处，业主为三门坡镇红明农场 31 队。此地块临近云龙水库湖畔，距云龙镇府约 3 公里，距三门坡镇府约 40 公里，是红明农场插花地块，项目的征收，赔偿对象是三门坡镇红明农场职工。
（三）事故发生相关单位基本情况
1、建设单位：海南美景置业有限公司
项目负责人：李云龙；统一社会信用代码：9146000056799790R；类型：其他有限责任公司；注册资本：375000000 万人民币；成立日期：2011 年 04 月 11 日；营业期限：2011 年 04 月 11 日至 2041 年 04 月 11 日；登记机关：海南省市场监督管理局；住所：海南省海口市琼山区云龙镇海榆东线公路 28 公里西侧；营业范围：许可项目：房地产开发经营；高危险性体育运动（游泳）；住宿服务；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；一般项目：酒店管理；物业管理；商业综合体管理服务；停车场服务；健身休闲活动；建筑材料销售；会议及展览服务；市场经营策划；餐饮管理；非居住房地产租赁；住房租赁；休闲观光活动；企业形象策划；城市公园管理；公园、景区小型设施娱乐活动（初许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。
2、施工单位：海南绿宝岛工程有限公司
项目负责人：吴伟；统一社会信用代码：91460000713819657M；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：2000万人民币；成立日期：1999年08月18日；营业期限：长期；登记机关：海南省市场监督管理局；住所：海口市龙昆北路18号景瑞大厦A座18楼；营业范围：园林工程设计、施工，园艺技术布展，根雕，花草种植，观赏鱼、鸟养殖，房屋建筑工程施工，市政公用工程施工，建筑装修装饰工程施工，汽车租赁。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营），（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3、监理单位：海南建弘项目管理有限公司
项目负责人：王建华；统一社会信用代码：91460000774293003P，注册资本：300万人民币；成立日期：2005年09月13日；营业期限：长期；登记机关：海南省市场监督管理局；住所：海口市金龙路22号深发展大厦1458房；营业范围：建设工程监理，工程项目咨询，工程项目管理，招投标代理服务，工程造价咨询业务，各类工程建设活动。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后
方可开展经营活动）。
（四）事故相关人员基本情况
1、吴伟：男，31岁，身份证号：4600xxxxxxxxxx3417，海南绿宝岛工程有限公司（施工单位）项目经理。
2、傅延富，男，37岁，身份证号：3508xxxxxxxxxx6710，海南绿宝岛工程有限公司（施工单位）项目部技术负责人。
3、陈永华：男，33岁，身份证号：4600xxxxxxxxxx5018，海南绿宝岛工程有限公司（施工单位）项目部装修技术负责人。
4、马东风，男，52岁，身份证号：3307xxxxxxxxxx0415，海南绿宝岛工程有限公司（施工单位）装修涂料班组带班组长。
5、简兆锦：男，47岁，身份证号：4401xxxxxxxxxx0057，海南绿宝岛工程有限公司（施工单位）安全员。
（五）政府监管执法情况
琼山区住建局质监站从 2021 年 3 月份至 2022 年 7 月共检查 10 次，下达监督执法检查责令整改通知书 10 份，查出生产安全隐患 74 处，企业整改 74 处。琼山区三门坡镇未开展安全生产检查。琼山区云龙镇今年组织召开工地安全生产约谈会，开展了建筑施工领域安全生产检查2次。
二.事故发生经过及应急处置
（一）事故发生经过
2022 年 7 月 27 日上午 8:20 分许，三门坡镇十里春风（一期）项目工地工人钟伟在施工作业期间，从 D3 号楼三单元的四楼跨越采光井（0.93 米宽）至 D3 号楼二单元的四楼，不慎从 14.7 米高的四楼采光井处坠落至地下室，带班组长马东风将钟伟背至一楼地面，随即拨打 120 电话，并遵循 120的指示对钟伟进行急救。
8 点 50 分许 120 急救人员到达现场，并对钟伟进行抢救，经抢救无效当场死亡。
（二）应急处置情况
2022年7月27日09时40分琼山区应急管理局接到区总值班室电话，说位于海口市琼山区云龙镇海口·十里春风一期23-1地块项目工地发生一起工人坠亡的事故，造成一人死亡。接到报告后，琼山区应急局、区住建局质检站、琼山分局三门坡派出所、云龙镇政府、三门坡政府迅速反应，赶赴现场处置，及时开展事故调查和善后处置工作。
三.人员死亡及善后处置情况
（一）人员伤亡情况
此次事故造成 1 人死亡，死亡人员基本情况信息如下：事故死亡者：钟伟，男，52 岁，身份证号：4525xxxxxxxxxx5377，海南绿宝岛工程有限公司涂料工人。
（二）事故善后情况
区政府成立工作组，对死亡人员家属进行慰问安抚，做好家属的吃、住、行的接待工作，并迅速开展遇难者家属心理疏导、赔付等工作。依照法律规定，经家属签字同意，已全部赔付到位。
四.事故原因及性质
（一）直接原因
1、海南绿宝岛工程有限公司对新入职的工人，岗前安全教育不到位，工人钟伟（死者）安全意识淡薄，在采光井临边防护缺失、防坠落措施不完善的情况下，违规作业冒险跨越四楼 0.93 米宽的采光井，从 14.7 米高的四楼采光井处坠落至地下室，导致其死亡。
2、海口·十里春风一期D3栋三单元和二单元之间的采光井存在安全隐患，未设置临边防护栏且盖板未固定，导致事故的发生。
（二）间接原因
1、海南绿宝岛工程有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位，未设置明显安全警示标识等存在的不安全状态未能及时发现和采取有效措施进行整改，是造成事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经事故专家调查组调查，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条认定，海口市琼山区三门坡镇十里春风“7·27”高处坠落生产安全事故是一起一般安全生产责任事故。
五.对责任单位和责任个人的责任认定及处理建议
（一）对责任单位的处理建议
1、海南绿宝岛工程有限公司，现场采光井未设置临边防护栏且盖板未固定，未设置明显安全警示标识，落实生产安全事故隐患排查治理工作不到位，防范不到位，未及时消除事故隐患，导致事故的发生；违反《中华人民共和国安全生产法》（2021 版）第二章第三十五条、第四十一条规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》（2021 版）第一百一十四条之规定由海口市综合行政执法局琼山分局对其给予处罚。
（二）对责任个人的处理建议
1、钟伟（死者），海南绿宝岛工程有限公司涂料工人，安全意识淡薄，在采光井临边防护缺失、防坠落措施不完善的情况下，违规作业冒险跨越四楼 0.93 米宽的采光井，从14.7 米高的四楼采光井处坠落至地下室，导致其死亡；对这起事故负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
2、吴伟，海南绿宝岛工程有限公司项目经理，作为该项目主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促、检查该工程项目的安全生产工作不到位；未及时消除施工现场事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》（2021 版）第二十一条第五项规定；对此事故负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》（2021 版）第九十五条第一款规定由海口市综合行政执法局琼山分局对其处以罚款。
3、简兆锦，海南绿宝岛工程有限公司安全员，履行安全生产管理职责不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患；督促落实本单位安全生产整改措施不到位；违反《中华人民共和国安全生产法》（2021 版）第二十五条第五项、第七项规定；对此事故负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》（2021 版）第九十六条规定由海口市综合行政执法局琼山分局对其处以罚款。
4、傅延富，海南绿宝岛工程有限公司项目部技术负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促落实本单位安全生产整改措施不到位；建议由海南绿宝岛工程有限公司依照公司有关规定对其进行处理。
5、陈永华，海南绿宝岛工程有限公司项目部装修技术负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促落实本单位安全生产整改措施不到位；建议由海南绿宝岛工程有限公司依照公司有关规定对其进行处理。
6、马东风，海南绿宝岛工程有限公司装修涂料班组带班组长，对本班组工人在施工过程中的安全生产监督管理不到位，进行班前安全活动的检查和交底作业不到位；建议由海南绿宝岛工程有限公司依照公司有关规定对其进行处理。
（三）对政府职能单位及个人处理建议
1、陈在波，琼山区住建局质监站质量安全监督员，对海口·十里春风项目，安全生产监督不到位，建议由区住建局对其进行约谈。
2、三门坡镇政府，安全生产监管区域不清，对海口·十里春风项目存在漏管、失管，建议由区安委办对其班子成员进行安全生产谈话提醒。
六.事故教训及防范措施
事故单位应明确生产经营单位的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取海口市琼山区三门坡镇十里春风“7·27”高处坠落生产安全事故的教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，并在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
（一）海南绿宝岛工程有限公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实本单位安全主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1、加强从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。
2、加强安全管理，完善生产安全事故事故隐患排查治理制度，积极采取措施发现并消除施工现场的事故隐患。
3、对存在生产安全事故隐患的，要及时制定安全整改措施，确保隐患排除后方能作业。
（二）海南建弘项目管理有限公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：1. 严格按照法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责。
2. 落实行业主管部门要求，按规定开展安全检查。
（三）海南美锦置业有限公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1. 严格落实建设单位安全生产首要责任，加强安全生产岗位责任、考核、隐患排查治理、教育培训、应急救援等制度建设。
2. 加强管理力度，督促各参建单位履行安全管理责任，做好安全生产管理工作。
（四）政府部门应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
1、三门坡政府应严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责。及时消除各类隐患，防类似事故发生。
2、严格执法检查，推动安全生产管理制度落地见效。要充分发挥执法的惩戒和震慑作用。对存在违法行为，要严格依法实施处罚。
3、厘清安全生产监管区域，压实安全生产职责，举一反三，对红明农场插花地块，做到底数清，监管明，防止类似的安全漏管现象发生。
中国政府网
