申请人：（法人或者其他组织名称）                                     

住所（联系地址）         邮政编码     电话     

法定代表人/主要负责人（姓名）    职务       

委托代理人：（姓名）         电话                             

被申请人：（名称）                                

住所（联系地址）                             

行政复议请求：                                                       

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事实和理由：                                                           

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此致

          （行政复议机关名称）  

附件：1.申请书副本     份

      2.法人或组织的证明材料   份（申请人为法人的，应提交企业营业执照副本复印件、法定代表人证明书、法定代表人身份证复印件；申请人为其他组织的，应提交有关单位对该组织成立时的批复及其主要负责人证明书。）

      3. 其他有关材料

                    申请人：     (签名或者盖章)    

             （申请行政复议的日期）      年   月  日