申请人：（姓名）       性别     出生年月        

身份证（其他有效证件）号码       工作单位      

住所（联系地址）         邮政编码     电话     

被申请人：（名称）                                

 住所（联系地址）                                

行政复议请求：                                                       

                                                                                                     。

事实和理由：                                                           

                                                                                                     。

此致

    （行政复议机关名称）  

附件：1.申请书副本     份

      2.申请人身份证明材料复印件

      3.其他有关材料

      4.授权委托书(有委托代理人的)

                  申请人：     (签名或者盖章)      

             （申请行政复议的日期）      年   月  日